お電話でのご相談・お問い合せはこちら 0120-1222-48 10:00 -19:00( 土曜日 10:00 - 17:00 ) 日曜・祝祭日休診

無料カウンセリング ご予約フォーム

当院は無料でのカウンセリングも行っております。
お悩みから、治療後のアフターケアまで、お気軽にご相談ください。
アンチエイジングアドバイザーやメディカルエステティシャンにご相談いただけます。
※大変恐縮ですが、医師の問診には初診料をいただいております。
※内容により医師の問診が必ず必要な場合がございます。詳しくはカウンセラーまでお尋ねください。
また、メール配信の許可をいただくことで、毎月のおトクなキャンペーン情報や、
最新のエイジングケア情報をお届けいたします。

下記の項目にご記入のうえ、送信してください。
担当の女性カウンセラーから折り返しご連絡をいたします。

予約専用フォーム
項 目 項 目 内 用
ご予約希望日時

第1希望日時

第2希望日時

ご希望日は必ず2診療日以上先の日時でのご指定をお願いいたします。
お急ぎの場合は直接お電話ください。

(漢字・フルネームでお書き下さい)
メールの配信を許可
当院を知ったきっかけ
治療の目的


下記「ご希望の診療内容」に具体的な内容をお書きください。

複数治療をご希望の方は、お手数ですが全ての施術名を詳しく書いてください。
ご予定の段階のものでも構いません。
施術に必要なお席を確保するためとなりますので、ご協力のほどよろしくお願い致します。

・赤坂AAクリニックプライバシーポリシーをお読み頂き、ご了解のうえご送信下さい。
・2~3診療日中にメールにて確認を取らせて頂きますが、不具合によりメールが配信されていない場合がございます。
 当院から連絡が無い場合 お手数ですが、お電話にてお問合わせください。
※迷惑メール設定をされている方はご返信メールを受信していただけませんので大変恐縮ですが、
 当院のドメイン「a3-clinic.com」をご指定ください。





Copyright (C) 2014 医療法人社団健若会 赤坂AAクリニック. All Rights Reserved.